Análisis Causa-Raiz

El análisis de causa-raiz es una herramienta muy utilizada para la búsqueda de las causas originarias de un problema. Sea este del tipo que sea. En mi caso he podido utilizar esta herramienta en la busqueda de las causas de un accidente laboral en una fábrica (PRL) o para la avería de un equipo dentro del mantenimiento de fábrica.

Bien es cierto que dentro de esta herramienta se encuentra otra, los 5 porqués que es el corazón del análisis causa-raiz, al menos desde mi experiencia. Pero para un análisis más completo, con los 5 porqués nos quedaríamos en la superficie.

Me voy a ayudar, para escribir este post del libro “Investigación de averías” de la empresa Renovatec, escrito por Santiago García Garrido.

Lo primero que hay que tener claro es para qué necesitamos realizar un análisis de este tipo. Esto parece de perogrullo pero no es tan fácil. En una de las empresas que trabajé se empeñaron en analizar cada avería que sufríamos en mantenimiento, cada fotocélula descolocada, cada cinta que se descentraba, lo que nos llevó a la parálisis por el análisis, todos los técnicos y su responsable (este era yo) parados en una reunión tratando de definir una avería que llevó menos resolverla que investigarla.

Un análisis causa-raiz se debe realizar con averías de importancia, ya sea por su impacto económico o por su repetitividad.

Las 8 causas habituales por las que se produce una avería:

  1. Problema de diseño del equipo: esto es bastante improbable en equipos fabricados en serie pero no en equipos construidos a medida para nuestra instalación.
  2. Suministro de materiales deficientes: las típicas compras hechas a empresas que suministran al por mayor, ya sean correas, cadenas, rodamientos. Esto puede resultar muy barato en la compra y caro en el proceso.
  3. Fallos de montaje: equipos mal montados en su origen. Mal alineados, con puntos débiles donde siempre se produce rotura.
  4. Fallos en la operación: operarios desmotivados, desconocimiento del equipo, cansancio trabajando a turnos, diferentes operarios trabajando sobre la misma máquina, forzar los equipos al 120%, modificaciones en el producto que obligan a modificaciones imposibles en el proceso, etc.
  5. Fallos en mantenimiento: operaciones de revisión no realizadas o mal realizadas por falta de tiempo o por falta de experiencia. Las prisas típicas del mantenimiento.
  6. Fallo de los suministros: los equipos requieren de aceite, agua, energía, que si se encuentran en mal estado hacen que el equipo no funcione correctamente. Un ejemplo, en las rotativas de periódicos instalabamos osmotizadores de agua para conseguir un agua pura en el proceso de producir los periódicos.
  7. Fallo por las condiciones externas: equipos instalados a la intemperie que no aguantan temperaturas extremas u otras condiciones.
  8. Fallo encadenado: fallo que se produce originado por otro fallo anterior.

En ocasiones el origen de un problema no esta solo en uno de estos puntos, sino en varios de ellos, lo que lo hace más difícil de detectar.

El proceso de recopilación de información en 13 pasos

Renovatec propone 13 pasos, siguiendo los protocolos de investigación de accidentes en la industria aeronáutica:

1. Recopilación de información: esto requiere buscar los manuales y planos del equipo, historial de averías, historial de producción, etc. Recomiendo leer: Dossier de Máquina.

2. Inspección in-situ: por supuesto, revisar el problema en el lugar de origen, tomar fotos, analizar los equipos averiados e incluso guardarlos para posteriores análisis (cadenas rotas, ejes partidos, etc.)

3. Entrevistas con los usuarios y técnicos habituales: este punto es muy importante, hablar tanto con los operarios de mantenimento que reparan el equipo como con los operarios que trabajan en producción con el mismo, para analizar, posibles ruidos o mal funcionamiento anterior al fallo. Este punto es problemático porque, ante la posibilidad de ser culpabilizado, un operario puede omitir o falsear la información. A mi una vez me giro un motor al revés, expontaneamente y nadie había cambiado las fases del motor. Para el que no sepa de electricidad, esto es imposible, y menos dentro de un proceso productivo continuo.

4. Determinación de los daños y síntomas del fallo: inventariar todo lo que se ha roto.

5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados con los daños: listar todo lo ocurrido que sea relevante para la solución de la avería, listado de preventivos, condiciones ambientales, qué se estaba fabricando en ese momento, quién operaba la máquina, etc.

6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada uno de los daños observados: con la información obtenida plantear todas las posibles causas que pudieran originar el/los fallos.

7. Descarte de las causas imposibles: muchas de las hipótesis serán facilmente descartables por inverosímiles. En estos casos lo más sencillo es lo más realista.

8. Establecimiento de las hipótesis de trabajo: aquí es donde yo incluiría la herramienta 5 porqués, quizás englobando los puntos 6, 7 y 8.

9. Determinación de las pruebas necesarias para confirmar o descar-tar hipótesis: en problemas muy complicados requeriremos la ayuda de empresas externas, por ejemplo para realizar el análisis de un aceite, para analizar vibraciones o para ayudarnos en un proceso que nos resulte complicado. Con esto garantizamos que nuestra hipótesis es cierta o no.

10. Establecimiento de la secuencia del fallo: cuando se realiza un secuencia mediante 5 por qués, pueden resulta diferentes caminos. Tras el análisis del punto 9, se define el camino más realista que se ha considerado.

11. Establecimiento de la causa raíz del fallo: este punto es la consecución del anterior, digamos que es el veredicto.

12. Determinación de las medidas correctivas: esto es, establecer las medidas para repara la avería de manera fiable. Esto puede derivar en un proyecto de mejora de la instalación, mucho más complejo que una simple reparación.

13. Determinación de las medidas preventivas: establecer qué puntos se deben verificar para que esta avería no vuelva a ocurrir o se pueda detectar antes de que ocurra. Esto implica modificar los planes de mantenimiento, comprobar otros equipos similares que pudieran sufrir el mismo fallo, establecer repuestos necesarios, etc.

Cuando se termina este informe, se debe guardar todo el estudio realizado con los datos principales para poder analizar a medio plazo (6 meses) si las medidas han sido efectivas o hay que revisarlas.

5 Porqués es una herramienta de análisis que trata de encontrar la causa de un problema mediante la realización de preguntas consecutivas y en sentido inverso. No se tiene que acotar solo a 5 porqués, pueden ser más o menos, según la necesidad. Si quieres más información sobre esta herramienta te indico el acceso Leanroots, aunque sobre este tema hay mucho escrito

Para saber más de Renovatec y de sus libros y cursos de mantenimiento pulsa en el link. El libro en el que se basa este artículo se encuentra en esta web.

Tipos de detectores de Incendios

En un sistema de detección de incendios, los detectores son los elementos que detectan el fuego a través de alguno de los fenómenos que le acompañan: gases, humos, temperaturas o radiación UV, visible o infrarroja. Según el fenómeno que detectan se denominan:

  • Detector de gases de combustión iónico (humos visibles o invisibles):

Detectan gases de combustión, es decir, humos visibles o invisibles.

Se llaman iónicos o de ionización por poseer dos cámaras, ionizadas por un elemento radiactivo, una de medida y otra estanca o cámara patrón. Una pequeñísima corriente de iones de oxígeno y nitrógeno se establece en ambas cámaras. Cuando los gases de combustión modifican la corriente de la cámara de medida se establece una variación de tensión entre cámaras que convenientemente amplificada da la señal de alarma.

  • Detector óptico de humos (humos visibles):

Detectan humos visibles. Se basan en la absorción de luz por los humos en la cámara de medida (oscurecimiento), o también en la difusión de luz por los humos (efecto Tyridall).

Son de construcción muy complicada (más que los iónicos) ya que requieren una fuente luminosa permanente o bien intermitente, una célula captadora y un equipo eléctrico muy complejo.

El efecto perturbador principal es el polvo. Este es un punto importante para su mantenimiento.

  • Detector de temperatura: El efecto a detectar es la temperatura.
    • Fija: son los detectores más antiguos y actúan cuando se alcanza una determinada temperatura. Se basan en la deformación de un bimetal o en la fusión de una aleación (caso de los sprinklers).
    • Termovelocimétrico: miden la velocidad de crecimiento de la temperatura. Normalmente se regula su sensibilidad a unos 10ºC/min. Se basan en fenómenos diversos como dilatación de una varilla metálica, etc. Comparan el calentamiento de una zona sin inercia térmica con otra zona del detector provista de una inercia térmica determinada (que permite modificar la sensibilidad del detector).

Actualmente es raro encontrar instalaciones un poco grandes protegidas por detectores de temperatura fija. Se prefiere utilizar detectores termovelocimétricos que incluyen un dispositivo de detección por temperatura fija.

Sus efectos perturbadores son la elevación de temperatura no procedente de incendio (calefacción, cubiertas no aisladas, etc.).

  • Detector de radiaciones:

Detectan las radiaciones infrarrojas o ultravioletas (según tipos) que acompañan a las llamas. Contienen filtros ópticos, célula captadora y equipo electrónico que amplifica las señales. Son de construcción muy complicada. Requieren mantenimiento similar a los ópticos de humos.

Los efectos perturbadores son radiaciones de cualquier tipo: Sol, cuerpos incandescentes, soldadura, etc.

    • Ultravioleta.
    • Infrarroja (llama).

Como los fenómenos detectados aparecen sucesivamente después de iniciado un incendio, la detección de un detector de gases o humos es más rápida que la de un detector de temperatura, el cual precisa de un cierto incremento en el fuego antes de detectarlo.

En la siguiente imagen se esquematiza la fase del incendio en que actúa cada tipo de detector. La curva corresponde al incendio iniciado por sólidos con fuego de incubación.

Fase de actuación de detectores. Fuegos sólidos

 Para saber más sobre la normativa que regula la instalación de este tipo de equipos en edificación os adjunto el enlace  al CTE, donde aparece una Documento Básico “Seguridad en caso de Incendio” donde se expresan variaciones respecto a la derogada NBE-CPI-96. En concreto os tenéis que ir al documento SI4: Instalaciones de protección contra incendios.

Tipos de consignación. EL Sistema LO-TO

Me he decidido a escribir este post tras el anterior dedicado a la Consignación de Equipos, para tratar sobre los tipos de consignación que exiten y el Sistema LO-TO.

Cada empresa tiene su propio sistema más o menos desarrollado para consignar un equipo. Con la importancia que ha adquirido la Seguridad en los últimos años, han surgido empresas que se dedican a estudiar los tipos de consignación que mejor se adecuan a la situación e idiosincrasia de nuestra empresa. Como soporte a esta filosofía surge el Sistema LO-TO, del que hablaré más adelante.

Según lo vivido en primera persona, os puedo contar los siguientes casos:

Consignación en 1º persona amateur: es el operario de mantenimiento, que cuenta con una serie de candados y los va poniendo en los cuadros que considere. Ese mismo operario cierra válvulas, corta aire, etc. Pero estos equipos no cuentan con elementos de candaje, a lo sumo, puede colocar un cartel como “Equipo en mantenimiento, no tocar”. Esto es lo habitual en fábricas pequeñas, con pocos equipos o que solo tienen que cortar la corriente eléctrica. Depende mucho de la experiencia del operario sobre los equipos y es “suficiente” si la máquina es pequeña y de un vistazo puedes ver si hay alguien trabajando en ella. También es cierto que el famoso cartel de “equipo en mantenimiento”, alguna vez se cae o se olvida, no se ha puesto un candado en un interruptor sino que se ha parado desconectado y se ha terminado arrancando una máquina con el operario trabajando.

Consignación en 1º persona profesional: Es similar a la anterior, pero el operario cuenta con elementos de candaje adaptados a los diferentes equipos. Si en una misma máquina entran a trabajar diferentes operarios, con diferentes trabajos, cada uno canda la máquina con su propio candado o elementos de corte, para asegurarnos de que todos están fuera cuando se tenga que arrancar el equipo. Este sistema estará muy documentado y, según mi opinión es el equilibrio perfecto entre producción y seguridad. Si formas a los operarios para que sepan cómo y qué equipos parar, son ellos mismos los que se aseguran de tener todos sus equipos parados y que nadie los va a arrancar por error. Además, siempre estará todo cerrado e indicado.

Consignación en 3º persona: Para fábricas con DCS, es decir, con salas de control desde las que se pueden parar equipos a distancia y ver sinópticos de línea, se puede realizar un candaje en 3º persona, es decir. El responsable del trabajo analiza los equipos que se deben parar, se los comunica por escrito a producción, que es quien maneja la máquina y este es el que realiza las paradas pertinentes. Posteriormente nos tendremos que asegurar de que se han parados todos los equipos solicitados y que no existe ninguna posibilidad de riesgo, tanto por error como por omisión. Este sistema es casi obligatorio para equipos de producción muy complejos, con muchas instalaciones interrelacionadas, en las cuales entra a trabajar mucha gente en mantenimiento. Digamos que es la única manera de tenerlo todo controlado para evitar que una válvula se quede cerrada o que se pare un equipo que no se debe. También es cierto que las personas que intervienen en el candaje y las personas que van a realizar el trabajo deben estar muy seguros de lo que se está haciendo, los primeros por la responsabilidad sobre las personas que trabajan y los segundos por su propia seguridad, tienen que confiar que se ha parado todo correctamente. Este sistema también estará muy documentado.