Análisis Causa-Raiz

El análisis de causa-raiz es una herramienta muy utilizada para la búsqueda de las causas originarias de un problema. Sea este del tipo que sea. En mi caso he podido utilizar esta herramienta en la busqueda de las causas de un accidente laboral en una fábrica (PRL) o para la avería de un equipo dentro del mantenimiento de fábrica.

Bien es cierto que dentro de esta herramienta se encuentra otra, los 5 porqués que es el corazón del análisis causa-raiz, al menos desde mi experiencia. Pero para un análisis más completo, con los 5 porqués nos quedaríamos en la superficie.

Me voy a ayudar, para escribir este post del libro “Investigación de averías” de la empresa Renovatec, escrito por Santiago García Garrido.

Lo primero que hay que tener claro es para qué necesitamos realizar un análisis de este tipo. Esto parece de perogrullo pero no es tan fácil. En una de las empresas que trabajé se empeñaron en analizar cada avería que sufríamos en mantenimiento, cada fotocélula descolocada, cada cinta que se descentraba, lo que nos llevó a la parálisis por el análisis, todos los técnicos y su responsable (este era yo) parados en una reunión tratando de definir una avería que llevó menos resolverla que investigarla.

Un análisis causa-raiz se debe realizar con averías de importancia, ya sea por su impacto económico o por su repetitividad.

Las 8 causas habituales por las que se produce una avería:

  1. Problema de diseño del equipo: esto es bastante improbable en equipos fabricados en serie pero no en equipos construidos a medida para nuestra instalación.
  2. Suministro de materiales deficientes: las típicas compras hechas a empresas que suministran al por mayor, ya sean correas, cadenas, rodamientos. Esto puede resultar muy barato en la compra y caro en el proceso.
  3. Fallos de montaje: equipos mal montados en su origen. Mal alineados, con puntos débiles donde siempre se produce rotura.
  4. Fallos en la operación: operarios desmotivados, desconocimiento del equipo, cansancio trabajando a turnos, diferentes operarios trabajando sobre la misma máquina, forzar los equipos al 120%, modificaciones en el producto que obligan a modificaciones imposibles en el proceso, etc.
  5. Fallos en mantenimiento: operaciones de revisión no realizadas o mal realizadas por falta de tiempo o por falta de experiencia. Las prisas típicas del mantenimiento.
  6. Fallo de los suministros: los equipos requieren de aceite, agua, energía, que si se encuentran en mal estado hacen que el equipo no funcione correctamente. Un ejemplo, en las rotativas de periódicos instalabamos osmotizadores de agua para conseguir un agua pura en el proceso de producir los periódicos.
  7. Fallo por las condiciones externas: equipos instalados a la intemperie que no aguantan temperaturas extremas u otras condiciones.
  8. Fallo encadenado: fallo que se produce originado por otro fallo anterior.

En ocasiones el origen de un problema no esta solo en uno de estos puntos, sino en varios de ellos, lo que lo hace más difícil de detectar.

El proceso de recopilación de información en 13 pasos

Renovatec propone 13 pasos, siguiendo los protocolos de investigación de accidentes en la industria aeronáutica:

1. Recopilación de información: esto requiere buscar los manuales y planos del equipo, historial de averías, historial de producción, etc. Recomiendo leer: Dossier de Máquina.

2. Inspección in-situ: por supuesto, revisar el problema en el lugar de origen, tomar fotos, analizar los equipos averiados e incluso guardarlos para posteriores análisis (cadenas rotas, ejes partidos, etc.)

3. Entrevistas con los usuarios y técnicos habituales: este punto es muy importante, hablar tanto con los operarios de mantenimento que reparan el equipo como con los operarios que trabajan en producción con el mismo, para analizar, posibles ruidos o mal funcionamiento anterior al fallo. Este punto es problemático porque, ante la posibilidad de ser culpabilizado, un operario puede omitir o falsear la información. A mi una vez me giro un motor al revés, expontaneamente y nadie había cambiado las fases del motor. Para el que no sepa de electricidad, esto es imposible, y menos dentro de un proceso productivo continuo.

4. Determinación de los daños y síntomas del fallo: inventariar todo lo que se ha roto.

5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados con los daños: listar todo lo ocurrido que sea relevante para la solución de la avería, listado de preventivos, condiciones ambientales, qué se estaba fabricando en ese momento, quién operaba la máquina, etc.

6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada uno de los daños observados: con la información obtenida plantear todas las posibles causas que pudieran originar el/los fallos.

7. Descarte de las causas imposibles: muchas de las hipótesis serán facilmente descartables por inverosímiles. En estos casos lo más sencillo es lo más realista.

8. Establecimiento de las hipótesis de trabajo: aquí es donde yo incluiría la herramienta 5 porqués, quizás englobando los puntos 6, 7 y 8.

9. Determinación de las pruebas necesarias para confirmar o descar-tar hipótesis: en problemas muy complicados requeriremos la ayuda de empresas externas, por ejemplo para realizar el análisis de un aceite, para analizar vibraciones o para ayudarnos en un proceso que nos resulte complicado. Con esto garantizamos que nuestra hipótesis es cierta o no.

10. Establecimiento de la secuencia del fallo: cuando se realiza un secuencia mediante 5 por qués, pueden resulta diferentes caminos. Tras el análisis del punto 9, se define el camino más realista que se ha considerado.

11. Establecimiento de la causa raíz del fallo: este punto es la consecución del anterior, digamos que es el veredicto.

12. Determinación de las medidas correctivas: esto es, establecer las medidas para repara la avería de manera fiable. Esto puede derivar en un proyecto de mejora de la instalación, mucho más complejo que una simple reparación.

13. Determinación de las medidas preventivas: establecer qué puntos se deben verificar para que esta avería no vuelva a ocurrir o se pueda detectar antes de que ocurra. Esto implica modificar los planes de mantenimiento, comprobar otros equipos similares que pudieran sufrir el mismo fallo, establecer repuestos necesarios, etc.

Cuando se termina este informe, se debe guardar todo el estudio realizado con los datos principales para poder analizar a medio plazo (6 meses) si las medidas han sido efectivas o hay que revisarlas.

5 Porqués es una herramienta de análisis que trata de encontrar la causa de un problema mediante la realización de preguntas consecutivas y en sentido inverso. No se tiene que acotar solo a 5 porqués, pueden ser más o menos, según la necesidad. Si quieres más información sobre esta herramienta te indico el acceso Leanroots, aunque sobre este tema hay mucho escrito

Para saber más de Renovatec y de sus libros y cursos de mantenimiento pulsa en el link. El libro en el que se basa este artículo se encuentra en esta web.